La DMLA

La dégénérescence maculaire liée à l’âge ou plus communément appelé DMLA touche zone de la rétine et plus souvent la fovéa. En France, plus d’un million de personne en souffre. C’est la première cause de cécité en France chez les personnes âgées de plus de 50ans.

Comme on peut le lire dans la signification du sigle de DMLA, cette maladie est causée par l’âge, le vieillissement. Cependant, d’autres facteurs peuvent être pris en compte. Par exemple, on peut noter le tabac, l’obésité, et aussi les antécédents médicaux et familiaux, liés à l’œil ou à la circulation sanguine, qui peuvent multiplier le risque jusqu’à 6 fois de développer la maladie.

De plus, on peut prendre en compte le fait que les personnes ayant un indice de masse corporelle (IMC) important, ou même un taux de fibrinogène important sont d’avantages touchés.

Enfin, on peut noter des facteurs de risque décrits comme « moins importants » issue de diverses statistiques. Par exemple, on associe le fait d’être une femme, d’être de type caucasien, avoir les yeux de couleur claire, d’avoir des taux importants de cholestérol ou de triglycéride,ou même de s’exposer trop au soleil, à la maladie.

Il existe deux types de DMLA, l’une dite « sèche » ou atrophique et l’autre est dite « humide » ou exsudative.

Cette forme de dégénérescence maculaire sèche est due, comme son nom l’indique, à l’atrophie de la rétine. Cette atrophie correspond à la disparition des cellules de l’épithélium pigmentaire de la rétine et des photorécepteurs sus-jacents et de la choriocapillaire sous-jacente. Ces cellules et ces photorécepteurs manquants, la personne atteinte de cette forme de DMLA semblera voir des tâches sombres : des scotomes. Si le médecin pratique une angiographie pour observer l’état de la rétine du patient, il s’apercevra que, à cause de l’atrophie de la rétine, les vaisseaux choroïdiens du patient sont anormalement visibles et formes un scotome :

Chez le patient atteint d’une DMLA atrophique, son acuité visuelle va commencer par diminuer au niveau de la fovéa, les détails lui seront flous mais les couleurs lui resteront visibles. Cette évolution ce fait sur une dizaine d’années en moyenne et abouti au fait que le patient ne pourra se servir de sa vision centrale. Il ne pourra donc plus lire : il ne verra plus les mots en entier. Cependant, il ne sera jamais aveugle, il conservera toujours une vision périphérique. Dans certains cas (10 %), la DMLA sèche peut évoluer vers des formes humides.

La DMLA dite exsudative est dû à l’apparition anormale de nouveaux vaisseaux sous la rétine, que l’on nomme aussi néovaisseaux choroïdiens (NVC), au niveau de la fovéa. Ces néovaisseaux vont traverser la membrane de Bruch et s’étendre d’avantage dans l’espace sous-rétinien.

Ces néovaisseaux sont fragiles et laissent s’échapper du sang et d’autres liquides. Le sang provoque alors des hémorragies et des exsudats, qui sont des dépôts jaunes, qui détruiront les cellules photo réceptrices et « tâcheront » la rétine au niveau de la macula, gênant ainsi la vision centrale de l’individu.

De plus, cette apparition anormale de vaisseaux sous la macula, soulève l’épithélium pigmentaire ou le décolle. S’il y a décollement : les cellules photo réceptrices n’étant plus en contacte qu’avec ces néovaisseaux, elles ne peuvent plus transmettre d’information au nerf optique : la vision est donc atteinte. S’il y a soulèvement : la rétine est donc déformé et les informations reçues par les cellules photo réceptrices sont donc erronées, la vision est donc troublée. Dans ce cas, les lignes droites et les objets semblent déformés pour l’individu (metamorphopsies).

Ci-après, on peut observer en premier lieu, un schéma et une de la rétine chez une personne normale et ensuite, chez une personne atteinte de DMLA exsudative :

Vue d’une rétine normale par tomographie au niveau de la fovéa

Vue d’une rétine chez une personne atteinte de DMLA exsudative par tomographie au niveau de la fovéa

Cette forme de DMLA évolue rapidement (quelques semaines à quelques années), le patient perd donc rapidement sa vision centrale mais rarement totalement.

La grille d’Amsler sert à déceler les personnes atteintes de DMLA humide ; à gauche, la grille telle qu’une personne en bonne santé la perçoit et à droite la vision d’une personne atteinte de DMLA humide :

On l’a vu, dans les deux cas de DMLA, le patient ne perd jamais sa vision complètement, il lui reste dans les deux cas une vision périphérique. De plus, la DMLA, dans les deux cas, touche un œil, mais l’autre, n’est souvent atteint que quelques années plus tard. Lorsqu’il est atteint, le patient est d’autant plus handicapé par cette vision qui lui est défective même si la DMLA reste sans douleur ni inflammation de l’œil.

Comme nous avons pu le voir précédemment, la DMLA sèche, est causée par l’atrophie de la rétine, malheureusement, on ne peut aujourd’hui la reconstruire. Nous nous intéresserons donc ici aux traitements chirurgicaux qui visent à freiner l’évolution de la DMLA exsudative.

Les thérapies qui ont pour but de stopper la prolifération des néovaisseaux utilisent presque toutes la technique du laser. Le rayon du laser va traverser la cornée et les structures transparentes de l’œil puis va être arrêté les couches sombres et opaques profondes de la rétine.

La photocoagulation est une de ces thérapies. Elle a pour but de s’attaquer aux néovaisseaux choroïdiens dits visibles qui ne se sont pas encore développés sur la macula. Le médecin utilise un laser krypton ou un laser argon, aucune différence n’a été prouvée entre ces deux lasers. Le rayon du laser, arrêté par la choroïde, va émettre de la chaleur qui va détruire la zone illuminée et ainsi les vaisseaux ne pourront plus se développer. De plus, en cicatrisant, l’épithélium pigmentaire peut, dans certain cas, se refixer à la choroïde et ainsi guérir les metamorphosis.

Cependant, cette destruction est certes précise mais pas assez pour ne pas épargner le tissu rétinien situé autour des vaisseaux visés par le laser provoquant alors de nouveaux scotomes qui s’ajouteront à ceux déjà présents sur la rétine du patient. C’est pour cela que le chirurgien ne tentera pas de pratiquer cette chirurgie sur des patients dont les vaisseaux se sont développés sur la fovéa.

Aussi, si les vaisseaux ne sont pas totalement détruits, les lésions risquent de se développer d’avantage, aggravant ainsi le cas du patient. Le médecin qui choisi cette méthode, devra donc l’appliquer à des patients dont les vaisseaux sont bien délimités et complètement visibles à l’angiographie et devra répéter cette procédure fréquemment. Mais une nouvelle technique permet d’éviter les lésions de la rétine provoquées par le laser : la thérapie photodynamique.

Si le cas du patient nécessite cette intervention, le médecin va dilater la pupille du patient à l’aide d’un collyre (goutte pharmaceutique) et anesthésie la surface de l’œil du patient toujours avec un collyre mais anesthésiant. Le patient pose son menton sur l’appareil et le médecin le traite le patient durant environ 15 à 20minutes :

Le principe de cette thérapie consiste à combiner des molécules photosensibilisantes qui sont capables de se concentrer dans des cellules en cours de reproduction et d’une lumière de longueur d’onde spécifique pour détruire des tissus.

En effet, la lumière, à une longueur d’onde choisie en rapport aux molécules choisies, provoque la formation d’oxygène de courte durée de vie que l’on appelle oxygène singulet.

Dans le cas de la DMLA, de la verteporfine est injectée par intraveineuse au patient et va se fixer dans l’œil et va se fixer sur la partie la plus dense des néovaisseaux : l’épithelium. L’oxygène formé va réagir avec la membrane des vaisseaux et provoquer leur occlusion et donc leur mort.

Cette méthode peut s’attaquer aux néovaisseaux présents sous la macula et autour de celle-ci sans détruire de rétine saine contrairement à la photocoagulation.